Keloide und hypertrophe Narben

Auf einen Blick - Das Wichtigste in Kürze

-Nur ein kleiner Teil aller Narbenwucherungen sind echte Keloide
-Keloide entstehen häufig aufgrund mehrerer, verschiedener Einflussfaktoren.
-Hypertrophe Narben bilden sich immer zurück, Keloide bleiben dauerhaft wulstig.
-Es gibt keine allgemeingültige, optimale Behandlungsmethode für Keloide.
-Zur Behandlung von Keloiden wird eine Kombinationstherapie empfohlen.
 
Wird lebendes Gewebe durch eine Verletzung, Operation, etc. geschädigt so wird darauf folgend ein komplexer, mehr oder minder gleichmäßig verlaufender Vorgang zur Wundheilung in Gang gesetzt. Nach einer initialen Entzündungsreaktion werden kleine Blutgefäße gebildet, Bindegewebszellen am Wundrand werden aktiviert, Zellen (Bindegewebszellen, Blutkörperchen) sowie verschiedenste Stoffe (Gewebshormone) in die Wunde abgegeben. Dies führt zunächst zu einem Verkleben der Wunde und daran anschließend zur Heilung. Dabei entsteht immer eine Narbe (Lediglich fötale Wunden können zu einer narbenlosen Regeneration führen). Dieser Vorgang der Wundheilung läuft im Prinzip bei allen Gewebearten (Haut, Muskel, Knochen, Eingeweide,Gehirn, etc.) mit gewissen Variationen ähnlich ab.
Die folgenden Ausführungen behandeln Narben im Bereich der Haut und deren Besonderheiten.
Es gibt verschiedene Typen von Hautnarben. Zwei der häufigsten sind: Keloide und hypertrophe Narben.

Definition: Keloid - Hypertrophe Narbe

Keloid nach Ohrlochstechen
Keloid am Ohrläppchen nach Ohrlochstechen
Im Rahmen der Narbenbildung wird im Wundgebiet Bindegewebe gebildet. Dieses wird im Laufe der weiteren Narbenreifung zum Teil auch abgebaut und umgebaut. Diese Prozesse laufen gleichzeitig ab. Es besteht sozusagen ein Gleichgewicht zwischen Bindegewebssynthese und Bindegewebsabbau in der frischen Narbe. Ist dieses Gleichgewicht gestört, so führt das zu Veränderungen im Bereich der Narbe. Wird aus bestimmten Gründen in der Narbe mehr Bindegewebe aufgebaut oder/und relativ weniger Bindegewebe abgebaut, so resultiert eine Bindegewebsvermehrung mit Wucherung der Narbe. (Auch die umgekehrte Situation kommt vor: Medikamente wie Cortison (siehe unten) können dieses Gleichgewicht in die entgegengesetzte Richtung verschieben). Keloide und hypertrophe Narben sind gutartige, umschriebene Bindegewebsvermehrungen im Bereich der Haut als Folge einer Störung der Wundheilungsprozesse. Verschiedene Gründe können hierfür verantwortlich sein: Eine Wundheilungsstörung mit Infektion der Wunde die längere Zeit bis zur Abheilung benötigt kann zur pathologischen Narbenbildung führen. 
Keloide an der Brust nach Bagatellverletzung
Keloide an der Brust nach Bagatellverletzung
Verbrennungswunden, welche häufig mehrere Wochen bis zur Abheilung benötigen führen z. B. sehr häufig zu einer hypertrophen Narbenbildung. Stehen die Ränder einer Wunde etwa durch Naht unter einer erhöhten Spannung, so kann auch diese zur Entwicklung einer pathologischen Narbe führen. Narbenwucherungen der Haut werden in Keloide und hypertrophe Narben unterschieden.
Diese einfache Einteilung weist einige Schwachstellen auf (dazu später mehr), sie ist aber für eine klinische Beurteilung und Therapie durchaus sinnvoll.
Die wichtigsten, klinischen Unterscheidungsmerkmale zwischen Keloid und hypertropher Narbe sind:
-Lokalisation
Allgemein wird angegeben, dass Keloide über die ursprünglichen Narbengrenzen hinaus wuchern, hypertrophe Narben bleiben demgegenüber auf die Narbe beschränkt (auch hypertrophe Narben können etwa bei erhöhter Spannung auf der Haut breit oder erhaben werden, dies ist aber von einer echten "Wucherung" über die Narbenbegrenzung hinaus zu unterscheiden).
Diese häufig verwendete Aussage, dass Keloide über die ursprüngliche Narbengrenze hinaus wachsen, hypertrophe Narben demgegenüber nicht, ist ungenau und bereitet gelegentlich Verwirrung. Das würde ja bedeuten, dass ein Keloid zunächst als hypertrophe Narbe in Erscheinung tritt. Erst ab einer gewissen Größe würde es dann die eigentlichen Narbengrenzen überschreiten. Im frühen Stadium wäre somit eine hypertrophe Narbe und ein Keloid identisch. Klinisch mag dies zwar so sein, dass man im frühen Stadium die beiden Narbentypen nicht voneinander unterscheiden kann. Es gibt aber wissenschaftliche Hinweise darauf, dass sich Keloide und hypertrophe Narben hinsichtlich gewisser histologischer und molekularbiologischer Kriterien von Anfang an unterscheiden.
Man kann somit sagen, dass Keloide zwar immer eine hypertrophe Narbenwucherung darstellen, dass aber nur ein kleiner Anteil aller hypertrophen Narbenwucherungen einem echten Keloid entspricht.
- Vererblichkeit
Bei Keloiden besteht eine genetische Prädisposition, bei hypertrophen Narben fehlt diese.
-Hauttyp
Zwar kommen auch bei weißer, hellhäutiger Haut Keloide vor, grundsätzlich aber treten Keloide bei pigmentierter Haut häufiger auf. Asiaten und dunkelhäutige Menschen leiden häufiger an Keloiden. Dies ist zweifelsohne auf eine genetische Komponente zurückzuführen. (Bei bestimmten afrikanischen Stämmen werden Keloide bewusst als Körperschmuck verwendet. Dabei werden gezielt musterförmig kleine Verletzungen gesetzt, welche sich dann in Keloide umwandeln.)
Es wird vermutet, dass Veränderungen im Stoffwechsel eines Hormones, welches Pigmentzellen stimuliert (Melanozyten stimulierendes Hormon-MSH) bei der Entstehung von Keloiden eine Rolle spielen. Diese Theorie würde darauf hinweisen, dass Keloide vermehrt entstehen können, wenn dieses Hormon in größerer Menge produziert wird, wie etwa in der Pubertät oder Schwangerschaft.
-Anatomie
Grundsätzlich können zwar sowohl Keloide als auch hypertrophe Narben überall am Körper auftreten, trotzdem gibt es bestimmte Hautbezirke, in denen die eine oder andere Narbenform häufiger zu finden ist. Hypertrophe Narben treten z. B. bei Narben, welche Gelenke überqueren häufiger auf. Auch Kinder entwickeln aufgrund ihrer Stoffwechselbesonderheiten häufig hypertrophe Narben. Andererseits finden sich Keloide häufiger etwa über dem Brustbein oder am Ohrläppchen (nach Ohrlochstechen).
Ausgereifte hypertrophe Narbe
Ausgereifte hypertrophe Narbe
- Rückbildung
Hypertrophe Narben bilden sich nach mehr oder minder langer Zeit regelmäßig von selbst zurück (z. B. nach Abschluss des Wachstums bei Kindern). Das Bild rechts zeigt das Endergebnis mehrerer hypertropher Gesichtsnarben nach Rückbildung. Es resultieren dann häufig depigmentierte, breite Narben mit einer Lücke der Lederhaut. Echte Keloide wachsen über die Narbengrenze hinaus bis zu einer gewissen Größe und behalten  anschließend dauerhaft diese Größe. Sie bilden sich nicht mehr zurück.
Keloide entstehen sicher aufgrund verschiedener Einflüsse die oben bereits beschrieben wurden. Es läßt sich kein einzelner Grund nennen, der für Keloidentstehung hauptsächlich verantwortlich ist. Vielmehr spielen hier verschiedene Faktoren zusammen eine Rolle. Beispielsweise wird Bewegung und Spannung auf der Wunde bzw. Narbe für die Entstehung eines Keloides mitverantwortlich gemacht. Andererseits entstehen häufig Keloide im Bereich der Ohrläppchen, also einer Zone, die weder unter erhöhter Hautspannung steht, noch übermäßig bewegt wird.

Therapie von Keloiden und hypertrophen Narben

Narbenkeloid nach Verbrennung am Hals und Brust
Narbenkeloid nach Verbrennung am Hals und Brust
Wie bereits erwähnt sind Keloide und hypertrophe Narben gutartige Wucherungen. Eine Behandlung ist somit aus funktionellen bzw. ästhetischen Gründen sinnvoll.
Keloide bzw. hypertrophe Narben weisen einen erhöhten Bindegewebsumbau auf. Dies führt nicht selten zu einem vermehrten Juckreiz oder gar Schmerzen, die Anlass zu einer Behandlung sein können. Natürlich können die harten, erhabenen Narbenwucherungen etwa im Bereich von Gelenken zu Behinderung der Beweglichkeit führen. Und schließlich können auch kleinere, nicht funktionsbehindernde Narbenkeloide z. B. am Ohrläppchen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
Keloide und hypertrophe Narben werden mit verschiedensten Methoden seit Jahrhunderten mit unterschiedlichem Erfolg behandelt. Die individuell gewählten Behandlungsverfahren müssen sich nach Art der Narbenwucherung, Alter, Hauttyp, Lokalisation, Patientenwunsch etc. richten. Dies bedeutet, dass für die optimale Auswahl der Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben Erfahrung und umfangreiche Kenntnisse der Behandlungsoptionen erforderlich sind.
Trotzdem kann mit keiner der derzeit zur Verfügung stehenden Methoden der Narbentherapie in allen Fällen eine Narbenreduktion bzw. eine Verbesserung der funktionellen bzw. kosmetischen Situation erzielt werden. Es gibt kein "Allheilmittel" zur Narbenbehandlung!
Aufgrund der Vielzahl operativer und nichtoperativer Behandlungsverfahren des Keloides und der hypertrophen Narbe kann im folgenden nur ein Ausschnitt der verschiedenen Möglichkeiten gegeben werden.
In der Praxis verwendet man heute gerade zur Behandlung der problematischen Keloide meist eine Kombinationstherapie bestehend aus Operation und konservativen Modalitäten wie etwa Kortikoidinjektionen.

Operativ

Ausschneidung von Keloiden oder hypertrophen Narben

Die logische Überlegung vieler Patienten mit Keloiden oder hypertrophen Narben ist, diese Narben auszuschneiden und die Wunde erneut zu vernähen. Diese einfache Maßnahme führt natürlich zunächst zu einer schmalen Narbe mit deutlich verbesserten Ästhetik. Allerdings besteht unter Umständen ein hohes Risiko, dass aufgrund der oben beschriebenen Narbenheilungsvorgänge sich im weiteren Verlauf wieder eine Narbenwucherung ausbildet.
Deshalb sollten vor einer derartigen Maßnahme die Erfolgsaussichten abgewogen werden. Ist z. B. nach einer verzögerten Wundheilung (Wundheilungsstörung, Infekt) eine hypertrophe Narbe aufgetreten, so erscheint zu einem späteren Zeitpunkt eine Narbenkorrektur durch alleinige Ausschneidung der Narbe durchaus überlegenswert.
Andererseits ist die alleinige Ausschneidung eines echten Keloides z. B. bei einem dunkelhäutigen Patienten oder in einer Risikozone (z. B. über dem Brustbein, siehe Foto oben) nicht erfolgversprechend.

Z-Plastik

Schematische Darstellung der Z-Plastik
Schematische Darstellung der Z-Plastik
In der plastischen Chirurgie stehen verschiedenste Rekonstruktionsverfahren und Operationstechniken zur Verbesserung von Narben zur Verfügung. Besonders häufig wird in diesem Zusammenhang die Z- Plastik und W-Plastik verwendet.
Die schematische Darstellung rechts zeigt das Prinzip einer Z-Plastik: Ziel der Maßnahme ist, den Verlauf einer vorgegebenen Narbe (im Schema zwischen 1 und 2 verlaufend) umzulenken und gleichzeitig diese Strecke zu verlängern. Dazu werden zwei dreieckige Hautläppchen von den Endpunkten der Narbe (1 und 2) ausgehend gebildet. Diese beiden Hautläppchen werden ebenfalls mit 1 und 2 bezeichnet. Anschließend können sie gegeneinander wie im Schema gezeigt, verschoben werden. Dies führt nicht nur zu einer Umlenkung des Narbenverlaufes und damit Narbenzuges sondern auch zu einer Verlängerung der ursprünglichen Strecke zwischen 1 und 2 (siehe Pfeile bzw. Zug der eingezeichneten Häckchen).
Eine wichtige Ursache für die Entstehung von Keloiden und insbesondere von hypertrophen Narben ist die Spannung welche auf der Haut im Bereich der Wunde bzw. der frischen Narbe herrscht. Naturgemäß tritt im Bereich von Gelenken beim Bewegen eine erhöhte Spannung an der Haut auf. Ziehen Hautnarben z. B. nach einer Verletzung quer über ein Gelenk, so behindern diese im weiteren Verlauf regelmäßig die Beweglichkeit aufgrund einer Narbenhypertrophie bzw. Narbenkontraktur. Aber auch an anderen Körperregionen können sich hypertrophe Narben entwickeln, wenn die Narbe die sogenannten "Hautspannungslinien" kreuzt.
Postoperatives Bild nach Z-Plastik am Finger bei hypertropher Narbenkontraktur
Postoperatives Bild nach Z-Plastik am Finger bei hypertropher Narbenkontraktur
Derartige Funktionsbehinderungen lassen sich durch eine operative Korrektur des Narbenverlaufes gut korrigieren. Dabei wird mittels plastisch-chirurgischer Verfahren (W-Plastik, Z-Plastik, etc.) der Verlauf einer Narbe so umgelenkt, dass die Narbenorientierung nicht mehr das Gelenk oder die Hautspannungslinien quert sondern mehr oder minder parallel oder schräg dazu verläuft (siehe Schema oben).Die längs verlaufende, hypertrophe Narbe wird dabei in eine eher zickzackförmig verlaufende Narbe umgeformt. Diese ist geometrisch dann zwar etwas länger, wuchert allerdings nicht mehr, da die einzelnen Narbenschenkel zieharmonikaartig mehr oder minder parallel zum Gelenk bzw. den Hautspannungslinien orientiert sind. Selbstverständlich können mehrere Z-Plastiken auch hintereinander geschaltet werden oder mit anderen Verfahren kombiniert werden.
 
Das Beispiel rechts zeigt die resultierende Narbe nach Korrektur einer Narbenkontraktur am Mittelfinger mit einer Z-Plastik (vergleiche hierzu das Schema oben). Auch am benachbarten Zeigefinger ist eine leicht kontrakte, aber nicht behandlungsbedürftige Narbe zu erkennen.

W-Plastik

Schematische Darstellung einer W-Plastik
Schematische Darstellung einer W-Plastik

Die sogenannte W-Plastik ist ein weiteres, häufig in der plastischen Chirurgie verwendetes Verfahren. Dabei wird, wie im Schema rechts dargestellt, die gerade oder bogenförmige Narbe ausgeschnitten und die ursprünglich geraden Wundränder w-förmig umgeformt. Es werden mit anderen Worten zahlreiche, sehr kleine, dreieckige Hautläppchen gebildet und diese dann miteinander vernäht. Daraus resultiert ein zieharmonikaartiges Ineinandergreifen der Wundränder, was schon rein mechanisch zu einer besserne Stabilität der Wunde hinsichtlich Zugspannung führt. Ferner wird die ursprünglich längs verlaufende Orientierung der Narbe durch den Zickzackverlauf aufgebrochen. Schließlich ist eine zickzackförmige, unregelmäßige Narbe häufig wesentlich unauffälliger als eine streng gerade verlaufende Narbe.

 Wie man bereits am Schema erahnen kann ist dieses Verfahren mit Ausbildung zahlreicher kleiner Hautläppchen, welche dann jedes für sich vernäht werden muss, relativ aufwändig. Allerdings sind die ästhetischen Ergebnisse nach W-Plastiken, insbesondere bei Anwendung im Gesichtsbereich außerordentlich positiv.

Narbe nach W-Plastik an der Stirn
Narbe nach W-Plastik an der Stirn
Das Beispiel rechts zeigt den Narbenverlauf nach Korrektur einer hypertrophen Narbe an der Stirn links (nach Verkehrsunfall) mit multiplen W-Plastiken.

Hauttranplantate, Hautlappenplastiken

Unter bestimmten Bedingungen kann es sinnvoll sein, auch ausgedehnte, flächige Narbenwucherungen auszuschneiden und die dann entstandenen Defekte spannungsfrei mit Hilfe eines Hauttransplantates oder einer Hautlappenplastik zu verschließen. Neben Hauttransplantaten stehen in der plastischen Chirurgie dafür zahlreiche Rekonstruktionsverfahren zur Verfügung.
 

Nicht operativ

Laserbehandlung (ablativ und nichtablativ)
Mit dem Laser wird entweder eine Planierung der Narbenwucherung ausgeführt oder Blutgefäße im Narbengewebe zerstört. Mehr oder minder große Hitzeentwicklung oberflächlich (CO2, Erbium) oder gezielter im Bereich der Blutgefäße (Farbstofflaser) führt dabei zu einem Verschluss der kleinen Blutgefäße in der Narbe. Mit CO2 bzw. Erbium-Laser wird die Narbe quasi "abgehobelt". Es resultiert eine nässende bzw. blutende Wunde, in etwa vergleichbar mit einer tiefen Schürfwunde. Probleme können im Rahmen der Wundheilung (Infektion) auftreten. Mögliche Pigmentstörungen sind insbesondere bei dunkelhäutigem, pigmentiertem Hauttyp zu berücksichtigen. Aber auch bei Anwendung eines Farbstofflasers kann eine Wundheilungs- bzw. Pigmentstörung nicht ausgeschlossen werden.
In der Literatur werden mehr oder minder hohe Rezidivraten beschrieben.
Aufgrund der Nachteile (längere Wundheilung evtl. mit Superinfektion, Pigmentstörungen, Rezidivraten) erscheint der Vorteil einer Laserbehandlung gegenüber einer chirurgischen Maßnahme diskutabel.
 
Kompression
Lokal ausgeübter Druck bewirkt eine Verminderung der Durchblutung der Narben sowie eine
Beschleunigung der Kollagenreifung und dadurch eine Abflachung.
Interessant in diesem Zusammenhang ist etwa die Tatsache, dass im Bereich druckbelasteter Zonen der Haut an der Fußsohle keine Keloide auftreten.
Bei korrekter Anwendung hat eine Kompressionsbehandlung eine gute Erfolgsrate. Sie eignet sich insbesondere bei großflächigen Keloiden und hypertrophen Narben wie z. B. nach ausgedehnten Verbrennungen. Hierfür werden nach maß angefertigte Kompressionsanzüge verwendet. Aber auch für die häufigen Keloide am Ohrläppchen gibt es Kompressionsohrclips.
Probleme bei Kompressionsbehandlung pathologischer Narben bereiten Unannehmlichkeiten durch das Tragen der Kompressionswäsche über den ganzen Tag. Unangenehme Empfindungen durch Hitze, Schwitzen und Schwellung der
Extremitäten, aber auch Ekzeme oder gar Druckerosionen und -ulzerationen können dazu führen, dass dies Maßnahmen nicht konsequent ausgeführt werden.
 
Salben
Am Markt werden zahlreiche "Narbensalben" angeboten. Die meisten enthalten Zwiebelextrakt (Extractum cepae). Diese Substanz wirkt entzündungshemmend, antibakteriell und hemmend auf die Bindegewebssynthese. Ernste Nebenwirkungen dieser Substanz sind praktisch nicht bekannt. Obwohl die Industrie diese Produkte intensiv bewirbt stehen relativ wenige, gute Studien hinsichtlich ihres Wirkerfolges zur Verfügung. Salben mit Zwiebelextrakt können zur Prophylaxe etwa bei hypertrophen Narben verwendet werden. Zur Vermeidung geschweige denn Behandlung echter Keloiden dürften sie wohl nicht ausreichend sein.
 
"Cortisoninjektion"
Cortison ist ein lebenswichtiges Hormon, welches in der Nebennierenrinde des Menschen produziert wird. Medikamente dieser Art werden heute synthetisch hergestellt. Man bezeichnet sie als Glukokortikosteroide. Glukokortikosteroide bzw. Cortison wirken hemmend auf die Bindegewebsneubildung. Bei Keloiden bzw. hypertrophen Narben ist, wie oben beschrieben, das Gleichgewicht zwischen Bindegewebsproduktion und Kollagenabbau in der frischen Narbe gestört. Es wird vermehrt Kollagen produziert. Dieser pathologische Mechanismus kann durch Gabe von Glukokortikoiden behandelt werden.
Glukokortikoide werden zur Behandlung von Keloiden oder hypertrophen Narben direkt in die Narbe injiziert. Anwendung in Form von Salben oder Cremes ist erfahrungsgemäß weniger wirksam. Die Injektion des Medikamentes führt zu einer Erweichung und Abflachung, aber auch zu einer Besserung des Juckreizes im Bereich dieser Narben. Die Einspritzung von "Cortison" in Narben ist relativ schmerzhaft. Nebeneffekte können sein: Pigmentstörungen im Bereich der Haut, Ausdünnung der Lederhaut, Gewebsabbau im Unterhautfettgewebe.
Die Ansprechraten dieser Narbenbehandlungsmethode sind gut, so dass die Methode für Keloide und hypertrophe Narben als alleinige Therapie oder in Kombination allgemein empfohlen werden kann.

Bestrahlung
Ähnlich wie bei der Bestrahlung bei Krebsleiden, wirkt sich auch eine Bestrahlung bei Keloiden dämpfend auf die Zellteilung und den Stoffwechsel in der pathologischen Narbe aus. Eine Bestrahlung wird bei hypertrophen Narben nicht empfohlen.
An unerwünschten Nebenwirkungen sind Schädigungen der Haut durch die Strahlung mit Rötung, Schuppung zu erwähnen. Dauerhafte Pigmentstörungen, Hauttrockenheit und eine letztendlich nicht auszuschließende Entstehung bösartiger Hauttumore im späteren Leben stellen die Nachteile dieser Methode dar.
 
"Vereisung"
Die Kälteanwendung bzw "Kryotherapie bewirkt über eine Änderung der Durchblutung eine Beeinflussung des Stoffwechsels der Keloiden und hypertrophen Narben. Eine extensive Anwendung kann zu Gewebszerstörungen mit Wunden führen, welche gelegentlich mehrere Wochen bis zur Abheilung benötigen. Neben diesen Wundheilungsstörungen sind als Nebeneffekte Pigmentstörungen zu erwähnen. Die Erfolgsraten werden gerade bei Keloiden unterschiedlich beurteilt.
 
Silikon
Silikon in Form eines Gels oder einer dünnen, auf die Wunde aufgeklebten Platte wirken sich vorteilhaft insbesondere bei hypertrophen Narben aus. Der genaue Wirkmechanismus ist bislang noch nicht endgültig geklärt. Man vermutet, dass eine Verbesserung des Feuchtigkeitsgehaltes der Haut durch die aufgelagerte okklusive Silikonschicht hier eine wesentliche Rolle spielt. Diese Methode hat praktisch kaum unangenehme Nebenwirkungen. Sie erfordert aber eine permanente Silikonanwendung (12-24 Std/Tag) über viele Wochen hinweg. Die Materialien sind relativ teuer.
 
Andere Medikamente
Bis heute steht kein einheitliches Therapieverfahren bei pathologischen Narben (Keloiden, hypertrophen Narben) zur Verfügung. Verschiedenste Substanzen wurden und werden zu diesem Zweck erprobt. Verständlicherweise ist eine komplette Übersicht über alle theoretisch möglichen Therapieoptionen in diesem Rahmen nicht möglich.
Die wichtigsten Alternativverfahren seien hier nur namentlich erwähnt:
-5-Fluorouracil
-Interferon
-Calciumkanalblocker
-etc.
 
Geschrieben von Prof. Dr. med. Peter Graf